ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU

Jméno a příjmení:         

Datum narození:      

Trvalý pobyt:      

Podle § 6a odst. 2 zákona č.247/1995 Sb., o volbách do Parlamentu České republiky a o změně a doplnění některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů, ž á d á m  o vydání voličského průkazu pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky,  které se konají ve dnech 20. a 21. října 2017.

Vyhotovený voličský průkaz:	
  si vyzvednu u Úřadu MČ Praha-Benice od 5. 10. 2017 

  žádám zaslat na adresu:      

V Praze dne      	      	   	  
        ………….……..………………………              
							      				    vlastnoruční podpis

Žádost byla podána občanem osobně u ÚMČ Praha-Benice dne: ………………………….

Předložený doklad: ……………………………………………		Žádost přijala: ……………………………………

Vydaný voličský průkaz č. ……………………

□ Převzal žadatel osobně dne ………………………….      			 podpis ……………………………………

□ Převzala za žadatele jiná osoba na základě ověřené plné moci

Jméno a příjmení………………………………………………………………………………………..., nar. ………………………….,

bytem …………………………………………………………………….……, dne…………………………., podpis…………………..

□ Byl zaslán žadateli poštou dne ………………………….